Kirurgisk behandling

Det är också viktigt att veta att det idag är ovanligt att behöva opereras så att man får en permanent stomi, det vill säga en stomi för resten av livet.

Innan ett beslut om kirurgi tas, eller där en operation är ett likvärdigt alternativ till medicinsk behandling, är det viktigt att en diskussion förs mellan såväl patienten som medicinsk och kirurgisk specialist där de olika metodernas för- och nackdelar belyses så gott det går.

Allmänt om kirurgisk behandling

Kirurgi blir oftast aktuellt vid komplikationer till sjukdomen, då den medicinska behandlingen inte ger tillräckligt bra effekt eller i vissa fall vid cellförändringar för att förhindra utvecklingen av cancer i tarmen.

Komplikationer

All typ av tarmkirurgi innebär en risk för komplikationer och denna risk är av delvis oklara orsaker högre vid inflammatorisk tarmsjukdom. De komplikationer som är vanligast är infektioner, läckage i skarvar på tarmen och blodproppar. Man kan på olika sätt minska dessa risker men aldrig helt ta bort dem. Med antibiotika i samband med operationen minskar man risken för infektioner och med blodförtunnande läkemedel i kombination med bra smärtlindring (som möjliggör att man tidigt kan vara uppe och röra sig efter operationen) minskar risken för blodproppar. När det gäller läckage från skarvar på tarmen finns vissa kända faktorer som ofta kan påverkas inför en operation. Rökning ökar risken liksom långvarig behandling med kortison men också sådana saker som kraftig viktnedgång, anemi (blodbrist) och/eller komplikationer till sjukdomen i form av abscesser (varansamlingar) i buken eller fistlar från tarmen. Därför är det viktigt att försöka åtgärda dessa saker så långt som det är möjligt, till exempel med rökstopp, näringsbehandling, avslutande av kortisonbehandling, dränage (tömning) och antibiotikabehandling av varansamlingar. Ibland tillåter inte sjukdomen att man skjuter på operationen utan man måste göra en akut operation. Detta kan också vara fallet när medicinsk behandling inte ger önskad effekt. Akuta operationer är mer riskfyllda än planerade när det gäller komplikationer och man kan då minska risken för läckage genom att göra en tillfällig stomi istället för en skarv på tarmen. När patienten sedan hämtat sig och antalet riskfaktorer minimerats, eller helst helt försvunnit, kan man ta bort den tillfälliga stomin och återställa tarmens kontinuitet med en skarv. Det tar ofta 3-6 månader innan man hämtat sig fullt efter en akut operation och är redo för att bli av med den tillfälliga stomin.

Kirurgi vid Crohns sjukdom

Det är i princip tre olika orsaker till att man överväger bukkirurgi vid Crohns sjukdom – förträngningar på tarmen (stenoser), fistlar från tarmen eller abscesser (varansamlingar) eller vid cellförändringar (förstadium till cancer). Det är idag ovanligt att man opererar bara för att tarmen är inflammerad. Vid Crohns sjukdom kan det även uppstå problem invid ändtarmsöppningen som behöver åtgärdas kirurgiskt.

Akut operation

Vid ett akut skov brukar man först ge behandling med steroider (kortisonpreparat) som tabletter eller i droppform. Om inte detta har tillräcklig effekt ges i Sverige ofta biologiska läkemedel , men i vissa fall är kirurgi att föredra direkt, till exempel om man har haft kroniskt aktiv sjukdom med långvariga symptom trots medicinsk behandling och sedan får ett nytt skov. På många kliniker brukar man göra en gemensam bedömning med tarmkirurg och medicinläkare innan man inleder behandling med biologiska läkemedel. Det är viktigt att man som patient förstår att det snabbt kan bli aktuellt med en operation om läkemedlen inte har önskad effekt tillräckligt snabbt eller om man trots behandlingen försämras.

Planerad operation

Kroniskt aktiv sjukdom kan ibland uppstå efter att man svarat bra på behandling med steroider eller biologiska läkemedel men där man aldrig riktigt når ett stabilt läge med immunomodulerande läkemedelsbehandling (till exempel azatioprin, mercaptopurin eller metotrexat). Hos barn och ungdomar kan det även vara så att sjukdomen, eller steroidbehandlingen, gör att tillväxten och/eller pubertetsutvecklingen inte riktigt sker i rätt takt. I ett sådant läge kan en operation vara ett bättre alternativ.

Cellförändringar kan uppstå i tjock- och ändtarm, men ofta först efter en lägre tids sjukdom. För att upptäcka detta blir man ofta erbjuden att delta i övervakningsprogram med koloskopier efter ca 10 års sjukdom om man har sin Crohns sjukdom i just tjock- och ändtarm. Många av patienterna med cellförändringar mår bra och det kan därför vara svårt att tänka sig att man behöver opereras. Det är trots allt så att vissa cellförändringar är tydliga förstadier till cancer och utfallet är oerhört mycket bättre om tarmen tas bort innan en cancertumör hunnit uppstå. För att verkligen vara säker på att det är mer farliga cellförändringar det rör sig om brukar man ibland låta två olika patologer göra en mikroskopisk bedömning av proverna var för sig innan man gör en operation.

Bukkirurgi

Kirurgin vid Crohns sjukdom skiljer sig en hel del från den vid ulcerös kolit och det skiljer sig också mellan sjukdom i tunn- och tjocktarm. Något om inte skiljer sig är att man idag ofta kan göra även dessa ingrepp med titthålskirurgi. Det finns dock som alltid en risk att det är för svårt att operera med titthål varvid man måste öppna upp och operera på vanligt sätt (öppen operation). Har man tidigare opererats flera gånger med öppen operation kan det också vara mycket svårt eller omöjligt med titthålsoperation på grund av sammanväxningar inne i buken.

De vanligaste orsakerna till att man opererar i buken är att tarmen blivit så skrumpen och trång att födan har svårt att passera förbi eller att det helt enkelt blivit ett hål på tarmen så att det uppstått en varhärd i buken eller en fistel (gång) från tarmen till bukväggen eller till något annat organ som till exempel en annan bit av tarmen eller urinblåsan.

Det är också viktigt att väga in risker med operationerna och då gäller det framför allt läckage från skarvar på tarmen. En av de viktigaste sakerna i allmänhet är att försöka undvika en akut operation. Man försöker till exempel bryta en kraftig viktförlust med näringsbehandling (via tarmen eller i droppform), tömma varhärdar i buken med dräneringsslangar och sedan antibiotika-behandla och slutligen se till att patienterna slutar med eventuell kortisonbehandling och rökning. Ibland går det inte att häva ett sådant tillstånd utan man tvingas ändå utföra en akut eller halvakut operation. Vid dessa tillfällen är det oftare säkrast att operera med en tillfällig stomi än att chansa med en skarv som kanske har stor risk att börja läcka, vilket i sig medför stor risk för långa vårdtider, många ytterligare operationer och i sällsynta fall även död.

Tunntarmsoperation 

Vid Crohns sjukdom i tunntarmen är det vanligen så att sjukdomen sitter i övergången mellan tunn- och tjocktarm. På en väl förberedd patient tar man bort det sjuka området och gör en ny skarv på tarmen. Enkelt beskrivet har man tidigare sagt att ungefär hälften av de som opereras en gång klarar sig resten av livet utan ytterligare kirurgi. Den andra hälften behöver ytterligare en operation och hälften av dem ytterligare en operation och så vidare. Nyare studier från Sverige har visat att det idag är mycket vanligare än tidigare att man klarar sig med endast en operation. Det finns dock en liten grupp som behöver mycket omfattande och upprepad kirurgi – vilket är viktigt att veta. Tidigare var Crohns sjukdom i tunntarmen en vanlig orsak till att man riskerade att utveckla kort tarm, men idag har detta ändrats. En av orsakerna är att man i de fall där sjukdomen är väldigt utspridd eller där man under en begränsad tidsperiod tvingats till flera operationer i möjligaste mån väljer en annan metod än att bara ta bort tarm. Självklart måste man se till att den medicinska behandlingen är den bästa möjliga men också att spara tarm. Ett sätt att spara tarm är att göra så kallad strikturoplastik. Det går kortfattat ut på att man öppnar tarmen på längden där den är sjuk och trång för att sedan med olika tekniker sy ihop den igen på tvären eller sida mot sida (som en hårnål) för att göra tarmen vid igen så att födan kan passera igen.

Sjukdomen har en tendens att alltid komma tillbaka i den skarv kirurgen gjort på tarmen. Man försöker på olika sätt skjuta upp ett sådant återfall. Som kirurg försöker man göra skarven mer vid än vid vanlig tarmkirurgi och på så sätt förhindra att den skrumpnar ihop lika snabbt. Andra viktiga saker är förstås att man som patient slutar röka, eftersom detta är ett av de bästa sätten att skjuta på ett återfall, och i vissa fall medicinerar med förebyggande behandling.

Ett sätt att åtgärda ett återfall med skrumpen och trång skarv, utan en ny stor operation, kan vara med ballongvidgning. Denna metod fungerar dock bara vid kortare förträngningar (<4 cm långa) och det finns även en liten risk att tarmen spricker vid en sådan vidgning varvid man måste operera akut.

Tjocktarmsoperation

Vid Crohns sjukdom i tjocktarmen gjorde man tidigare samma typ av operation som vid ulcerös kolit, det vill säga man tog bort hela tjocktarmen. Idag vet vi att man i stället bara kan ta bort det område som är sjukt (i vissa fall hela tjocktarmen trots allt) och på så sätt ge patienterna en bättre funktion och en bättre livskvalitet. Man klarar sig bra utan sin tjocktarm men inte utan sin tunntarm. På grund av detta och för den risk som finns för cancerutveckling i tjocktarmen är det inte aktuellt med ovan beskrivna strikturoplastiker på tjocktarmen utan man tar helt enkelt bort den sjuka delen.

I de fall man tvingas ta bort både tjock- och ändtarm vid Crohns sjukdom kan man överväga samma metoder som vid ulcerös kolit (se under Kirurgi vid ulcerös kolit). Det finns dock viktiga saker att veta när det gäller framför allt bäckenreservoar. I många delar av världen anses det vara fel att erbjuda en sådan operation till patienter med Crohns sjukdom medan andra anser det som ett alternativ trots allt. Det viktiga är att veta är att funktionen på reservoaren av någon anledning verkar vara sämre vid Crohns sjukdom jämfört med vid ulcerös kolit och att risken att behöva ta bort reservoaren på sikt är ungefär den dubbla. De flesta kirurger som överväger att operera en patient med Crohns sjukdom har vissa krav innan, just för att försöka undvika komplikationer och dålig funktion. Vanligen är detta att man har haft sin Crohnsjukdom begränsad till tjock- och ändtarm under en längre tid, att man har tillräckligt mycket tunntarm kvar efter tidigare operationer samt att man tolererat behandling med immunhämmande läkemedel (utan att få komplikationer eller allvarliga biverkningar) om det på sikt skulle utvecklas tunntarmssjukdom trots allt.

Perianal kirurgi

Olika fistelutbredningar

I ändtarmsöppningen kan man framför allt få problem med att bölder bildas och på sikt fistlar (gångar från analkanalen genom vävnaden i området och ut på huden eller ibland hos kvinnor in i slidan).

Fistlarna är mycket svårbehandlade och det krävs ofta ett tätt samarbete mellan både tarmkirurg och magtarmspecialist för att få till läkning. Det är också så att det ofta krävs upprepade operationer och kanske olika anti-inflammatoriska läkemedelsbehandlingar. Vid första operationstillfället brukar det mest handla om att ”städa upp” i det inflammerade området och underlätta dränaget av var. Den vanligaste metoden är att man stoppar in setoner (trådar) i fistelgången/gångarna. Dessa setoner gör inte att fisteln läker men de dämpar ofta inflammationen och minskar på så sätt symptomen. Man kan jämföra setoner med piprensare som rensar upp i fisteln.

Vid ytliga fistlar går det bra att klyva fistlarna, det vill säga man gör om fisteln från en tunnel till ett dike, varpå det hela nästan alltid läker ut. Vid djupare fistlar finns det flera olika metoder för att försöka läka ut fisteln. En metod som ofta används är så kallad fistelplugg där man syr fast en bindvävsremsa i gången. Pluggen är tänkt att fungera som en sorts armering för kroppen att läka runt. Fördelen med denna metod är att den i ringa omfattning skadar omgivande vävnad medan nackdelen är att den är relativt dyr och har stor risk för återfall, varför den används mer sällan numera. En annan metod är en så kallad ”flap”, där man kortfattat skär ut fistelöppningen på insidan och försöker täcka över den genom att förskjuta en bit av tarmväggen nedåt och sy fast den över fistelgången, man kan jämföra med en rullgardin som dras ned och täcker över den inre öppningen på fisteln. Fistlar är dock svårbehandlade och ibland blir slutmålet trots allt att få till en så bra symptomlindring som möjligt. Nyare metoder som ibland används är det som kallas LIFT, där man stänger igen den inre öppningen genom att dela av fistelgången mellan slutmuskelns inre och yttre lager, eller att man sprutar in stamceller kring fistelgången. Dessa stamceller kan tas från fettvävnaden på patienten själv eller från donator. Den sistnämnda metoden är dyr och anses än så länge inte vara tillräckligt utvärderad, men studier pågår.

Ett annat problem som kan uppstå för sig eller i samband med fistlar är analstenos, en skrumpning och förträngning av analkanalen. Detta brukar behandlas med vidgning i narkos inledningsvis och därefter får man som patient ofta själv fortsätta vidga området i hemmet. På sikt är detta dock svårbehandlat och detta är en av de största riskerna för att behöva operation med permanent (livslång) stomi, särskilt om man dessutom har fistlar.

Har man Crohns sjukdom kan man förstås drabbas av samma besvär som alla andra med till exempel hemorrojder och hudflikar. Man har dock sett att operationer av dessa mer godartade tillstånd kan bli väldigt komplicerade med allvarliga komplikationer hos Crohn-sjuka varför man ofta avråder från mer omfattande åtgärder och helst vill behandla det konservativt (undvika kirurgi).